Surat Keterangan Domisili

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa ..............Kecamatan ..........Kabupaten ........menerangkan:

Nama                               : Hadijah

No. KK                           : ................

NIK KTP                        : ....................

Tempat/Tanggal lahir      : ..........., 04 - 01-1993

Jenis Kelamin                  : ..........

Agama                             : Islam

Warga Negara                 : Indonesia

Status nikah                    : Sudah Nikah

Pekerjaan                         : Petani

Alamat                            : Desa .............RT 09 / RW 05 Desa ...........Kec. .........Kab. ........

Yang namanya tersebut berdasarkan pengecekan atau sepengetahuan kami benar-benar penduduk yang berdomisili tetap di Desa ...........RT 09/ RW 05 Kecamatan .........Kabupaten ..............

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya serta untuk mengetahui identitas yang bersangkutan.

............., 17 Februari 2016

Kepala Desa ...........

D r s.   R u s d i n

NIAP............................

Selengkapnya dalam bentuk word dapat di download pada link di bawah ini :

https://drive.google.com/file/d/0ByM7spcw0VqjZG1KdTl3My0zSHc/view?usp=sharing

(cara membuka link : blok dulu alamat di atas kemudian copy dan paste pada kolom alamat browser anda)